「绛县医保局」医疗保障重点名词解释

我国社会保障体系的核心医保险种，分为职工基本医保和城乡居民基本医保。单位职工、城乡居民按规定缴费参保，医保基金按政策报销参保人就医产生的政策范围内医疗费用，用于覆盖日常普通门诊、住院等基础医疗开支，是最基础、覆盖面最广的医疗保障。
大病保险
基本医疗保险的补充保险，不需要群众单独缴费（资金从居民医保基金划拨）。在基本医保报销之后，对城乡居民参保人个人自付的高额政策范围内医疗费用再次给予报销，重点减轻大病、重病带来的大额医疗负担，防止家庭因病致贫、因病返贫。
医疗救助
兜底保障政策，分直接救助和依申请救助，直接救助对象指特困人员、孤儿、低保等困难群众。依申请救助对象为经民政部门认定为刚性支出困难家庭成员且在身份有效期内符合医疗救助条件的患者。对其经基本医保、大病保险报销后剩余的个人自付政策范围内医疗费用给予补助，筑牢困难群众看病就医的最后一道防线。
三重保障
基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项制度构成的梯次保障体系。
起付线
俗称“门槛费”，自己先掏的钱。简单来说，就是看病花费超过这个金额后，才能使用医保基金按比例报销。起付线的设置是为了合理控制医疗费用，避免过度使用医疗资源。
封顶线
封顶线是医保基金能够报销的最高限额，即参保人在一个医保年度内，统筹基金报销的费用不能超过这个额度，超过的部分需要自己承担或者通过其他保险（如大病保险）来解决。
报销比例
报销比例，是医保基金针对合规医疗费用的报销额度占比。报销比例根据医疗机构级别、就医方式有所区分，基层医疗机构报销比例更高，这也是医保鼓励大家小病就近就医、分级诊疗的惠民政策。
医保统筹支付
指就诊过程中发生的属于医保目录范围内、按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，无需参保人自掏腰包。
个人自付、个人自费
个人自付是在医保目录范围内，需由患者负担的医疗费用金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付等部分。个人自费是指不属于医保报销范围内的医疗费用，需全部由患者担负的医疗费用金额。
医保药品目录
医保药品目录分为甲类和乙类两类，报销方式不同，甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效确切、价格略高的药品，需个人先行自付一定比例，剩余部分纳入报销范围再按规定比例报销。
门诊慢特病
需要长期治疗、病程较长且对健康影响较大的慢性病和特殊疾病。国家医保部门将部分慢特病纳入门诊报销范围，患者经认定后可享受医保待遇，减轻长期治疗的经济负担。
“两病”门诊
针对城乡居民高血压、糖尿病（简称“两病”）患者制定的门诊用药保障政策。
国家谈判药品
全称为国家医保谈判药品，业内常简称为“国谈药”，是指由国家医疗保障局组织专家团队，与药品生产企业通过价格谈判确定支付标准后，纳入《国家医保药品目录》并处于协议期内的特殊药品。
医保电子凭证
由国家医疗保障局根据参保人基础信息统一生成，作为在医疗保障信息平台中参保人的唯一标志，是参保人享有医疗保障权益的凭证，全面适用于医疗保障各项业务，是医疗保障信息平台的重要组成部分。
亲情账户
针对不熟悉或不方便使用自助设备、手机、电脑上网的人群，特别是针对老年人和未成年人开发的便民服务。您作为子女或亲属通过实名认证后，可代为展示家庭成员的医保码，您可随时为老人和未成年子女通过代刷医保码实现挂号、缴费、查询等全流程医保服务。
医保个人账户
个人账户也是基本医疗保险基金的一部分，它相当于“自己的小钱包"。职工医保参保人缴纳的保费中，一部分会划入个人账户，能用来支付看病买药的个人负担部分，还能给家人共济使用，余额可累计、可结转。城乡居民医保通常没有个人账户，而是通过统筹基金来保障待遇。
家庭共济
指职工医保参保人通过授权方式，将个人账户资金提供给近亲属使用，用于支付医疗费用或医保缴费。该政策旨在提高医保资金使用效率，减轻家庭医疗负担。共济范围从最初的直系亲属（配偶、父母、子女）扩大至近亲属，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。共济资金仅用于支付个人负担部分，不涉及医保报销资格或待遇共享。
医保钱包
依托全国统一的医保信息平台设立个人医保钱包，设定共济额度，实现职工个人账户资金按规定支付近亲属在定点医药机构就医、购药发生的个人负担费用，以及参保缴费。是家庭共济的一种方式，是实现跨省共济的桥梁。